Статья 38. Закона РФ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации
Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования



1. По договору о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования страховая медицинская организацияобязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованнымлицам в соответствии с условиями, установленными территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования, за счет целевыхсредств.

2. В договоре о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования должны содержаться положения,предусматривающие следующие обязанности страховой медицинскойорганизации:

1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательногомедицинского страхования;

2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисовобязательного медицинского страхования, а также обеспечение учетаи сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций всоответствии с порядком ведения персонифицированного учета,установленным уполномоченным федеральным органом исполнительнойвласти;

3) представление в территориальный фонд заявки на получениецелевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи иоплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке,установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4) использование полученных по договору о финансовомобеспечении обязательного медицинского страхования средств поцелевому назначению;

5) возвращение остатка целевых средств после расчетов замедицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствиис территориальной программой обязательного медицинскогострахования, в территориальный фонд в соответствии с порядкомоплаты медицинской помощи по обязательному медицинскомстрахованию, установленным правилами обязательного медицинскогострахования;

6) заключение с медицинскими организациями, включенными вреестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплатумедицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведенийо застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений омедицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение ихсохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указаннымисведениями между субъектами обязательного медицинского страхованияи участниками обязательного медицинского страхования всоответствии с настоящим Федеральным законом;

8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и обусловиях предоставления им медицинской помощи медицинскимиорганизациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинскойпомощи, об их праве на выбор медицинской организации, онеобходимости обращения за получением полиса обязательногомедицинского страхования, а также об обязанностях застрахованныхлиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случаеналичия) данных о новых застрахованных лицах и сведений обизменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячнодо 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности обиспользовании средств обязательного медицинского страхования, обоказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельностипо защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и поформам, которые установлены Федеральным фондом;

10) осуществление контроля объемов, сроков, качества иусловий предоставления медицинской помощи в медицинскихорганизациях, включенных в реестр медицинских организаций, в томчисле путем проведения медико-экономического контроля,медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинскойпомощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствиис настоящим Федеральным законом;

12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан,осуществление деятельности по защите прав и законных интересовзастрахованных лиц в порядке, установленном законодательствомРоссийской Федерации;

13) несение в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации ответственности за ненадлежащее исполнениепредусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора офинансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14) возвращение территориальному фонду при прекращениидоговора о финансовом обеспечении обязательного медицинскогострахования целевых средств, не использованных по целевомуназначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращенияуказанного договора;

15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральнымзаконом и договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования обязанностей.

3. В договоре о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования наряду с указанными в части 2 настоящейстатьи положениями должны содержаться положения, предусматривающиеследующие права страховой медицинской организации:

1) принятие участия в формировании территориальной программыобязательного медицинского страхования и в распределении объемовпредоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии,создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии состатьей 36 настоящего Федерального закона;

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинскойпомощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности икачестве медицинской помощи;

4) получение вознаграждения за выполнение условий,предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи,требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;

6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральнымзаконом и договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования прав.

4. В договоре о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования должны содержаться положения,предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации попоступившей от нее заявке целевых средств в пределах объемасредств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц вданной страховой медицинской организации и дифференцированныхподушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотренынастоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств,предназначенных на расходы на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, исредств, являющихся вознаграждением за выполнение условий,предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевыхсредств из нормированного страхового запаса территориального фондав случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховоймедицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящимФедеральным законом и договором о финансовом обеспеченииобязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральнымзаконом и договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования обязанностей.

5. Территориальный фонд заключает со страховой медицинскойорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор офинансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

6. В случае превышения установленного в соответствии снастоящим Федеральным законом для страховой медицинскойорганизации объема средств на оплату медицинской помощи в связи сповышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплатумедицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или)изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фондпринимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлениистраховой медицинской организации недостающих для оплатымедицинской помощи средств из нормированного страхового запасатерриториального фонда.

7. Обращение страховой медицинской организации запредоставлением целевых средств сверх установленного объемасредств на оплату медицинской помощи для данной страховоймедицинской организации из нормированного страхового запасатерриториального фонда рассматривается территориальным фондомодновременно с отчетом страховой медицинской организации обиспользовании целевых средств.

8. Решение о предоставлении средств из нормированногострахового запаса территориального фонда принимаетсятерриториальным фондом после проведения проверки в целяхустановления причин недостатка целевых средств у страховоймедицинской организации. Срок проведения проверки не можетпревышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинскойорганизации за предоставлением ей указанных средств.Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пятирабочих дней со дня окончания проверки.

9. Основаниями для отказа в предоставлении страховоймедицинской организации средств из нормированного страховогозапаса территориального фонда сверх установленного объема средствна оплату медицинской помощи для данной страховой медицинскойорганизации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остаткацелевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемыхсредств, выявленная территориальным фондом по результатампроведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинскойпомощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасетерриториального фонда.

10. При нарушении установленных договором о финансовомобеспечении обязательного медицинского страхования сроковпредоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений обизменении этих данных страховая медицинская организация обязанауплатить территориальному фонду за счет собственных средств штрафв размере трех тысяч рублей.

11. За использование не по целевому назначению страховоймедицинской организацией целевых средств страховая медицинскаяорганизация обязана уплатить территориальному фонду за счетсобственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств,использованных не по целевому назначению.

12. Средства, использованные не по целевому назначению,страховая медицинская организация возмещает за счет собственныхсредств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требованиятерриториальным фондом.

13. 3а невыполнение условий договора о финансовом обеспеченииобязательного медицинского страхования в части осуществленияконтроля объемов, сроков, качества и условий предоставлениямедицинской помощи страховая медицинская организация обязанауплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов отсуммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы наведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховоймедицинской организации за период, в течение которого установленыданные нарушения.

14. В случае выявления нарушений договорных обязательствтерриториальный фонд при возмещении страховой медицинскойорганизации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежина сумму выявленных нарушений или неисполненных договорныхобязательств. Перечень нарушений договорных обязательствустанавливается правилами обязательного медицинского страхования.Перечень санкций за нарушения договорных обязательствустанавливается договором о финансовом обеспечении обязательногомедицинского страхования.

15. При досрочном расторжении договора о финансовомобеспечении обязательного медицинского страхования по инициативестраховой медицинской организации за три месяца до датырасторжения указанного договора страховая медицинская организацияобязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц онамерении расторгнуть договор о финансовом обеспеченииобязательного медицинского страхования.

16. При приостановлении или прекращении действия лицензии,ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовомобеспечении обязательного медицинского страхования считаетсярасторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ееотзыва.

17. После прекращения действия договора о финансовомобеспечении обязательного медицинского страхования и на период довыбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другойстраховой медицинской организации и заключения с ней договора офинансовом обеспечении обязательного медицинского страхованиятерриториальный фонд осуществляет обязанности и права,предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.

18. Территориальный фонд предоставляет страховой медицинскойорганизации средства, предназначенные на расходы на ведение делапо обязательному медицинскому страхованию в соответствии снормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспеченииобязательного медицинского страхования, в размере не менее одногопроцента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших встраховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевымнормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию устанавливается законом о бюджететерриториального фонда в едином размере для всех страховыхмедицинских организаций, участвующих в реализации территориальнойпрограммы обязательного медицинского страхования в субъектеРоссийской Федерации.

19. Форма типового договора о финансовом обеспеченииобязательного медицинского страхования утверждается уполномоченнымфедеральным органом исполнительной власти по согласованию сфедеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функциипо нормативно-правовому регулированию в сфере страховойдеятельности.

Другие статьи закона

Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование

Статья 29. Размещение временно свободных средств Федерального фонда и территориальных фондов

Статья 30. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Статья 31. Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью

Статья 32. Оплата расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве

Статья 33. Правовое положение, полномочия и органы управления Федерального фонда

Статья 34. Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда

Статья 35. Базовая программа обязательного медицинского страхования

Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования

Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Статья 40. Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Статья 43. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования

Статья 44. Персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Статья 45. Полис обязательного медицинского страхования

Статья 46. Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

Статья 47. Взаимодействие медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам

Статья 48. Взаимодействие страховой медицинской организации и территориального фонда при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам